• comtec
  • 補償TOP
  • ドライブレコーダー交通事故傷害保険サービス申込み
  • ドライブレコーダー交通事故傷害保険サービス申込み　登録フォーム
    • 氏名（フリガナ） ※ ※全角カタカナ入力
    姓 名
    氏名 ※ 姓 名
    生年月日 ※ 年　 月　 日
    性別 ※
    郵便番号 ※ ※半角数字7桁入力
    住所 ※ ※全角入力
    都道府県

    市町村

    番地、マンション、アパート名
    住所（フリガナ） ※ ※全角入力
    都道府県

    市町村

    番地、マンション、アパート名
    電話番号 ※ ※半角数字入力（ハイフン無し）
    メールアドレス ※ ※半角入力
    ご購入日 ※ ご購入から1ヶ月以内の登録が有効です。 2020/12/28以前のご購入は登録が無効になります。
    年　 月　 日
    交通事故傷害保険サービス有効期限は2022/01/28まで
    ご購入店舗名 ※
    販売店名まで正確に記入をお願い致します。
    正：オートバックス○○店   誤：オートバックス
    正：ヤフーショッピング○○店   誤：ヤフーショッピング
    製品名 ※
    製品シリアルNo ※ ※アルファベット2文字（半角大文字）と数字6文字（半角）
    例：HN123456
    第二連絡先 氏名　　 ※全角入力
    電話番号 ※半角数字入力（ハイフン無し）
  • 【注意】
    全ての欄に記載がない場合、交通事故傷害保険サービスを受けられません。
    本製品購入後、1ヶ月以内に登録しなかった場合、交通事故傷害保険サービスを受けることはできませんので
    ご注意ください。
    ご登録後の被保険者の変更はできませんのでご注意ください。
  • 【お問合せ前に必ずお読みください】
    ・上記「※」欄の入力項目は必須項目のため、必ず正しい情報をご入力ください。
    ・お客様から収集する個人情報は、当保険サービス以外には使用いたしません。
    ・下記送信前には「お支払いする保険金のご説明」をよくお読みください。送信ボタンを押された場合は、
    　「お支払いする保険金のご説明」に同意したものとさせていただきます。
  • 「お支払いする保険金のご説明」を確認しました
  • 2017年11月承認　A17-103337