ドライブレコーダー交通事故傷害保険サービス申込み
ドライブレコーダー交通事故傷害保険サービス申込み 登録フォーム
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年
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性別
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住所
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都道府県
市町村
番地、マンション、アパート名
住所(フリガナ)
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都道府県
市町村
番地、マンション、アパート名
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ご購入日
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ご購入から1ヶ月以内の登録が有効です。
2021/03/23以前のご購入は登録が無効
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日
交通事故傷害保険サービス有効期限は2022/04/23まで
ご購入店舗名
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販売店名まで正確に記入をお願い致します。
正:オートバックス○○店
誤:オートバックス
正:ヤフーショッピング○○店
誤:ヤフーショッピング
製品名
※
選択
HDR-75GA
製品シリアルNo
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※アルファベット2文字(半角大文字)と数字6文字(半角)
例:HN123456
第二連絡先
氏名
※全角入力
電話番号
※半角数字入力(ハイフン無し)
【注意】
全ての欄に記載がない場合、交通事故傷害保険サービスを受けられません。
本製品購入後、1ヶ月以内に登録しなかった場合、交通事故傷害保険サービスを受けることはできませんので
ご注意ください。
ご登録後の被保険者の変更はできませんのでご注意ください。
【お問合せ前に必ずお読みください】
・上記「※」欄の入力項目は必須項目のため、必ず正しい情報をご入力ください。
・お客様から収集する個人情報は、当保険サービス以外には使用いたしません。
・下記送信前には「お支払いする保険金のご説明」をよくお読みください。送信ボタンを押された場合は、
「お支払いする保険金のご説明」
に同意したものとさせていただきます。
「お支払いする保険金のご説明」を確認しました
2017年11月承認 A17-103337